Пластика при отрыве ахиллова сухожилия 2 летней давности
Пациент П 25 лет.
Более 3 лет назад стал отмечать тянущие боли в обалсти правого ахиллова сухожилия, проходил неоднократные курсы консервативного лечения – физиотерапия, НПВС, ЛФК, с временным положительным эффектом. Около 2 лет назад обратился для лечения в областную поликлинику где получил несколько инъекций препарата «дипроспан» в область ретроахиллярной бурсы. Через 2 месяца после этого без какой бы то ни было травмы внезапно возникла боль по задней поверхности нижней трети голени, слабость подошвенного толчка. На протяжении многих месяцев проходил лечение в поликлинике по месту жительства с диагнозом тендинит ахиллова сухожилия, ретроахиллярный бурсит, частичный разрыв ахиллова сухожилия.
Учитывая отсутсвие эффекта от консервативного лечения пациент начал «собирать мнения», ходил по разным частным клиникам, сделал МРТ голеностопного сустава. Поступало много интересных предположений об этиологии и возможных методах лечения. В конечном счёте пациент обратился на коснультацию в клинику К+31, где был установлен окончательный диагноз и было принято решение о необходимости оперативного вмешательства.
На представленных ниже МРТ хорошо видно как участок отрыва сухожилия от пяточной кости так и тот отдел сухожилия который подвергся рубцовой дегенерации и больше не мог выполнять свою изначальную функцию.
При клиническом осмотре в настолько застарелых случаях следует обращать внимание на тест пассивной плантарфлексии стопы и тест «вставания на один мысок», при пальпации обнаружить дефект зачастую не удаётся, так как он заполняется рубцовой тканью.
В том случае, когда вы имеете дело с настолько застарелым разрывом ахиллова сухожилия и предполагаете, что получите протяжённый дефект сухожилия после резекции рубцовых и некротизированных тканей, нужно изначально готовиться к большой операции.
В данном случае было запланировано выполнить: иссечение рубцово изменённых участков правого ахиллова сухожилия, частичная резекция пяточного бугра, транспозиция сухожилия длинного сгибателя большого пальца, реинсерция ахиллова сухожилия с использованием анкерных фиксаторов.
После предоперационного обследования и подготовки пациент взят в операционную.
После выполнения доступа к дистальному отделу ахиллова сухожилия визуализируются некротизированные участки ахиллова сухожилия, участки рубцовой перестройки, значительного размера дефект в центральной части сухожилия, через который выстоит пяточный бугор.
Все нежизнеспособные и рубцовые ткани были удалены, после чего образовался значительный дефект, как длины, так и толщины ахиллова сухожилия. На представленной ниже фотографии вы можете видеть какая по объёму часть ахиллова сухожилия подверглась рубцовой дегенерации.
По этой причине принято решение выполнить транспозицию сухожилия длинного сгибателя большого пальца на пяточную кость, и произвести удлинение ахиллова сухожилия по методу V-Y с фиксацией его к пяточному бугру 4 анкерными фиксаторами Speed Bridge.
После проведения сухожилия длинного сгибателя большого пальца через канал в пяточной кости, оно фиксировано тенодезным винтом диаметром 6 мм.
При попытке адаптации ахиллова сухожилия к пяточному бугру отмечается значительный дефицит его длины.
По этой причине выполнено V-Y удлинение ахиллова сухожилия. Фиксация ахиллова сухожилия к пяточному бугру произведена при помощи безузловых якорей Arthrex Speed Bridge.
При таких больших травматичных операциях всегда возникают обоснованные опасения в плане заживления послеоперационной раны. При выполнении доступа необходимо бережно обращаться с паратеноном ахиллова сухожилия, для того, чтобы в последующем можно было его ушить.
Кожный лоскут желательно выделять максимально «толстым слоем», вместе с подкожной жировой клетчаткой, а в дистальной части раны и вместе с паратеноном. При его окончательной адаптации нужно использовать тонкие нити, такие как викрил 4,0 не следует слишком туго затягивать узлы, чтобы они не нарушали и без того плохое кровоснабжение лоскута.
При формировании «свободного пространства» под лоскутом лучше сделать в нём несколько небольших отверстий скальпелем, или установить небольшой мягкий вакуумный дренаж типа J-Vac на 1-2 суток, для того, чтобы предотвратить скопление под лоскутом гематомы.
Использование давящей повязки на кожном лоскуте крайне нежелательно, так как она может передавить капилляры и мелкие венулы и артериолы в лоскуте, и нарушить его кровоснабжение.
Для улучшения реологии крови и предотвращения тромбирования мелких сосудов в кожном лоскуте, для стимуляции репаративных процессов целесообразно использование таких препаратов как: клексан 0,4 п\к 1 р.д. начиная через 6-12 часов после операции, трентал 100 мг 2 р.д., актовегин 400 мг 2 р.д., дексаметазон 8 мг 1 р.д. в течение первых 5 суток после операции. Антибиотикопрофилактика препаратами цефалоспоринового ряда проводится от 3 до 7 дней в зависимости от динамики заживления послеоперационной раны.
Если послеоперационная рана не вызывает опасений через 3-4 суток после операции, возможно оставить пациента без перевязок на 7-10 дней, так как ежедневная травматизация краёв раны во время перевязок не способствует её заживлению.
При появлении признаков ишемии кожного лоскута или краевых некрозов краёв операционной раны целесообразно применение гипербарической оксигенации.
Для иммобилизации в первые 2 недели, до снятия послеоперационных швов предпочтительнее использовать гипсовую лангетную повязку по передней поверхности голени, так как она не сдавливает мягкие ткани, и обеспечивает лёгкий доступ к послеоперационной ране.
После снятия швов возможен переход на ортезную повязку c регулируемым углом сгибания в голеностопном суставе, или, что ещё лучше, с набором подпяточных клиньев.
Выведение стопы из положения эквинуса и увеличение осевой нагрузки начинается через 4 недели после операции. В большинстве случаев к 6 неделям после операции удаётся вывести стопу в нейтральное положение и восстановить ходьбу с полной осевой нагрузкой.
С 7 недели начинаются прогрессирующие тренировки на увеличение мышечной силы, выносливости и эластичности ахиллова сухожилия. К 12 неделям происходит полное восстановление функции опоры и ходьбы. С этого момента возможны спортивные нагрузки, однако те виды спорта которые подразумевают прыжки и «взрывные» нагрузки не рекомендуются до 12 месяцев после операции.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед